להיות רופא בעידן הבערות מרצון / בנימין מוזס

הפילוסוף הארי פרנקפורט כתב ב-1986 מאמר בשם "על הבולשיט", שקבע כי "ציבור הולך וגדל של בני אדם בוחר ב'בולשיט', עמדה המתאפיינת באדישות לאמת, ויתור מראש על כל נסיון לדעת והעדפה של בערות עמוקה", זו הבערות מרצון שבשמו של הספר. ד"ר בנימין מוזס מעדיף את המוטו של קאנט מן המאה השמונה-עשרה, "העז לדעת", ובספר הוא מתאר את הדרכים לחיפוש הידע והאמת בתחום הפרקטיקה הרפואית. כל אחד מפרקי הספר מתאר תחום רפואי, שבאמצעותו מודגמים תהליכי העומק של המסע לביעור הבערות, לחתירה לאמת.

בעוד בשנים עברו, למעשה עד שלהי המאה העשרים, נשענה הפרקטיקה הרפואית על נסיון מצטבר, כיום, בעקבות מה שמוזס מכנה 'מהפכת הראיות', הוסט הדגש אל החלטות המבוססות על מחקר קליני. בפועל אין כלל ברזל, והחיפוש אחר האמת נשען על מקורות מגוונים ובהם מחקר קליני, תצפיות, תיאורי מקרה ונסיון מצטבר. הרופא נדרש להפעיל שכל ישר כדי לבחור ביניהם.

להלן מספר דוגמאות למחלות בהן עוסק הספר, ולמסקנות הפרקטיות הנגזרות מן הטיפול בהן היום ובעבר.

הפרק הרביעי – שפת הסבל: אסתמה – מבחין בין הפרקטיקה, שמבוססת, בעקבות מהפכת הראיות, על השוואות כמותיות בין טיפולים שונים באמצעות מערכת ניסויית, ובין הסבל של החולה, שהנו תלוי משמעות, ואינו ניתן לכימות אוביקטיבי. השיח בין הרופא לחולה מתנהל בשתי שפות שונות, מקבילות לכאורה: שפת המדע ושפת הסבל. האתגר הגדול של הרופא בן זמננו הוא למצוא את נקודות ההשקה בין השפות.

הפרק החמישי – שבע פנים לפחד: חיסון הפוליו – עוסק בנושא הטעון של חיסונים, בפרדוקס של הפער בין הראיות לעוצמת ההתנגדות, ואף מרחיב באשר לדיונים בשאלת כפיית חיסונים. הניסוי הקליני הגדול בהיסטוריה נערך באפריל 1954 בהשתתפות 1,829,916 ילדים. באופן רגיל קשה למצוא מועמדים שייאותו להשתתף בניסוי קליני, אבל בניסוי הזה, בגלל אימת מגפת הפוליו, נרשמו שבעים אחוזי היענות. התוצאות ידועות. המחבר מספר כי בעקבות הבחירות בניגריה ב-2003 ארגון הגג של המוסלמים אסר על חיסוני פוליו בנימוק שהחיסון מכיל חומרים נוגדי הפריה, נגיפי איידס ורעלנים אחרים, ובכלל הוא מזימה מערבית לדילול האוכלוסיה בארצות מתפתחות, בעיקר מוסלמיות. התוצאה: התפרצות גלובלית של המחלה באפריקה, במזרח התיכון ובדרום מזרח אסיה. נראה שדווקא היעלמותן של המחלות המדבקות גרמה להתנגדות לחסן נגדן, שכן התמריץ מעורר האימה של המגפה אינו נראה לעין, ולפיכך נמחק מן המוּדעוּת.

הפרק השביעי – בגדי המלך החדשים: ממוגרפיה וסרטן השד – היה בגדר חידוש עבורי. המחבר מסביר מדוע הנזק מבדיקות ממוגרפיה סדירות לפני גיל חמישים עולה על התועלת. מסתבר שממוגרפיה נוטה לאתר דווקא את הסרטנים העצלנים, כאלה שאינם גורמים נזק, וכופה טיפול אגרסיבי בהם, טיפול שהנזק שלו עולה בהרבה על התועלת. בשלושים השנים האחרונות תויגו כ-1.3 מליון נשים כחולות בסרטן השד, אף שסבלו מסרטן עצל שאינו מזיק. נשים מזהות בבדיקה עצמית גושים קטנים מאוד, ולכן נשים בעלות מודעות גבוהה מייתרות את הממוגרפיה כבדיקת סקר. במחקר שנערך בקנדה בהשתתפות 90,000 נשים בגילאי 40 – 59, הוקצו המשתתפות אקראית לשתי קבוצות, אחת עברה ממוגרפיה תקופתית, השניה כלל לא. מעקב במשך עשרים וחמש שנים לא מצא שום הבדל בתמותה מסרטן השד בין שתי הקבוצות. כמו בנושא החיסונים, גם כאן קיים פער גדול בין הראיות לתפיסה הציבורית של הבעיה.

הפרק התשיעי – סיפור טוב: הנקב הסגלגל הפתוח – מטפל בהיבט של הלחץ מצד התעשיות הנלוות לרפואה. תסחיף פרדוקסלי הוא מונח המתאר מעבר קריש דם מן המערכת הורידית למערכת העורקית דרך נקב סגלגל בין העליה הימנית לשמאלית בלב. הפתח הזה נאטם אוטומטית אחרי הלידה, אך אינו נאטם כליל אצל רבע מהאנשים, ובעקבות אבחון תופעת התסחיף החלו לבצע ניתוחים לאטום אותו מלאכותית. בין התסחיף הפרדוקסלי לנקב מתקיים קשר נסיבתי, שתחילה סברו כי הוא גם קשר סיבתי, אך ראיות מצטברות הוכיחו שאין זה כך. למרות זאת תעשית האטמים פורחת, וניתוחים רבים מבוצעים גם אם יעילותם מוטלת בספק.

הפרק העשירי – מ'אל תעשה' ל'תעשה': חוסמי ביתא באי-ספיקת לב – מתייחס לתהליך הבחינה של תרופות, וגם לבחירת התרופה המתאימה על ידי הרופא: 'בראש וראשונה אל תגרום נזק' […] אינו רלוונטי לרפואה. כל התרופות העומדות לרשותו של הרופא עלולות לגרום לנזק. לפיכך הבסיס להחלטה על שימוש בתרופה מסוימת הוא המאזן בין תועלת לנזק.

הפרק האחד-עשר – בין בריאות ליופי: פרדוקס ההשמנה – מטפל אף הוא בנושא שמעורבת בו לא רק רפואה טהורה, אלא גורמים אינטרסנטים נוספים. אינדקס BMI מסווג את בני האדם לארבע קבוצות: שדופים – פחות מ-18.5 BMI, רזים – 18.5 עד 25, שמנמנים – 25 עד 30, שמנים – מעל 30. במשך שנים היה מקובל לחשוב כי ככל שמתרחקים מן הטווח של הרזים, הסכנות הבריאותיות מתגברות. תפיסה זו עולה בקנה אחד עם תפיסת היופי, ותעשיות שלמות, הסובבות סביב המירוץ להרזיה, ניזונות ממנה. עם השנים נצברו ראיות לפיהן משקל עודף של השמנמנים קשור בירידה משמעותית בתמותה מכל הסיבות: לשמנמנים יש יתרון הישרדותי, שאף נעשה משמעותי יותר בחולים במחלות כרוניות. השמנמנים מהווים 35% מהבוגרים בארה"ב, פוטנציאל שוק עצום לתעשית ההרזיה, והראיות החדשות מוצנעות.

הפרק השנים-עשר – זירת הגלדיאטורים: הומיאופתיה – נוגע שוב בנושא טעון ומעורר אמוציות. באמצעות נושא זה המחבר מטפל בתחום של פרסום בכתבי עת מדעיים.

הפרק השלושה-עשר – אילוץ שנהפך לאסטרטגיה: פרפור פרוזדורים, וגם הפרק הארבעה-עשר – הסגידה לנורמליות: סוכרת – עוסקים שניהם בשאיפה לנרמל כל סטיה, גם אם מוכח שהנרמול מזיק. במקרה של פרפור חדרים, האופציות הן תהליך שמביא לנרמול ובעקבותיו מתן תרופות לשמירה על הקצב, או ריסון הפרפור לכדי פרפור אטי. במקרה של סוכרת השאיפה היא להביא את רמת הסוכר אל הנורמה, שאיפה הכרוכה במאבק סיזיפי מתסכל. מסתבר שהנרמול, למרות היותו האופציה האינטואיטיבית, אינו בהכרח האופציה המיטבית.

פרקים אחרים בספר עוסקים בהיבטים פרקטים נוספים, ומוקדשים לנושאים הללו: כולסטרול וטרשת עורקים, כירורגיה ליתר לחץ דם, הורמונים חלופיים בגיל המעבר, זיהומים צולבים בבתי חולים (סובב במידה רבה סביב איגנץ זמלווייס, שסיפורו הונצח על ידי מורטון תומסון בספר הבלתי נשכח "זעקת האמהות"), מחלות נפש דכאון ופסיכאטריה, מחלת מפרקים ניוונית, שיטיון הזיקנה ומחלת אלצהיימר (לא ידעתי שמדובר בשתי מחלות שונות), וניתוחים בריאטריים.

הספר נאמן לכותרתו ומתייחס רובו ככולו לצד של הרופא. יחד עם זאת גם חולים יוכלו להפיק תועלת מרובה מן הידיעה שהרפואה אינה שוקטת על שמריה, אלא מתעדכנת ללא הרף, ולפיכך תורות סדורות של אתמול אינן בהכרח הפרקטיקה המועדפת של היום, ויש לשמור על ראש פתוח ועל גמישות כשבאים לבחור בין אפשרויות טיפול. לא יזיק גם להיות מודעים לאינטריגות ולאינטרסים הרוחשים מאחורי הקלעים, להפעיל חשיבה ביקורתית, ולא ללכת שולל אחר פתרונות שיתרונם המדומה נובע מיחסי ציבור. כפי שכותב בנימין מוזס, "הפרקטיקה הרפואית, חשוב לזכור, היא מדע של יחידים", ולכן יש לעמוד על הזכות לשותפות בהחלטות, שכן "דיאלוג עם החולה, המשקלל את רצונותיו, שאיפותיו ומגבלותיו, חיוני כדי לקבל החלטה המשרתת את האינטרסים של החולה ושלו בלבד".

בעיני המוטו "העז לדעת" טריוויאלי וראוי לעידוד. "להיות רופא בעידן הבערות מרצון" מעניק הצצה מקיפה ומעניינת אל מורכבות הפרקטיקה הרפואית, הוא רלוונטי, כתוב בשפה הנהירה גם לקורא הבלתי מקצועי, ואני ממליצה על קריאתו.

מאגנס

2017