סימני חיים / גידי קורן

haim_master

"סימני חיים" הוא קובץ של כחמישים סיפורים קצרצרים, פרי עטו של גידי קורן, רופא ילדים עתיר נסיון, המוכר גם כמלחין למבוגרים ("הבלדה על ברוך ג'מילי" הוא אחד משירים רבים וטובים שהלחין) ולילדים (ביניהם נכסי צאן ברזל כמו "פיץ העכבר" ו"הטיול לארץ התווים").

רבים מן הסיפורים בקובץ עוסקים בחוויותיו של רופא ילדים. המעניינים שבהם הם אלה המשתפים את הקוראים בקשיים ובדילמות הנלווים לתפקידו של הרופא. מצאתי ענין בתיאור משמרת מתישה במיון ילדים, ביחס לילדים "חשובים", כלומר ילדיהם של אח"מים, בזיהוי ילד מוכה, במספר העצום של מקרים בהם מטפל רופא בבית חולים (כשהוא פוגש ברחוב אב, שקצת נפגע כשהרופא אינו זוכר את בנו, הרופא מנחם אותו באמרו שמתוך אלפי המקרים רק החריגים הקשים נחרטים בזכרון), בטיפול בבנו הפצוע של מחבל, שחולם להיות מחבל בעצמו, בהכללת bed side manner (נימוסים ליד מיטת החולה) בתכנית הלימודים הרשמית, ועוד מסוגם של אלה. אנחנו מכירים את הצד החולה, הנזקק, המלא טרוניות. חשוב להכיר גם את הצד השני.

לצד סיפורים אלה נכללים בקובץ סיפורים בנושאים שונים אחרים. לדעתי, הספר היה מוצלח יותר בלעדיהם, גם משום שברובם הם סתמיים (ליומרה שעל הכריכה, המשווה אותם לסיפוריו של או הנרי, אין סימוכין בגוף הספר), וגם משום שהם קוטעים את הרצף המעניין של סיפורי הרפואה.

גידי קורן הוא כותב רהוט, יש לו מה לומר ומה לספר על בית החולים מנקודת המבט של הרופא, והקריאה ברובו של הספר מעניינת, נעימה ומועילה.

כנרת זמורה ביתן

2019

להיות רופא בעידן הבערות מרצון / בנימין מוזס

להיות רופא בעידן הבערות מרצון

הפילוסוף הארי פרנקפורט כתב ב-1986 מאמר בשם "על הבולשיט", שקבע כי "ציבור הולך וגדל של בני אדם בוחר ב'בולשיט', עמדה המתאפיינת באדישות לאמת, ויתור מראש על כל נסיון לדעת והעדפה של בערות עמוקה", זו הבערות מרצון שבשמו של הספר. ד"ר בנימין מוזס מעדיף את המוטו של קאנט מן המאה השמונה-עשרה, "העז לדעת", ובספר הוא מתאר את הדרכים לחיפוש הידע והאמת בתחום הפרקטיקה הרפואית. כל אחד מפרקי הספר מתאר תחום רפואי, שבאמצעותו מודגמים תהליכי העומק של המסע לביעור הבערות, לחתירה לאמת.

בעוד בשנים עברו, למעשה עד שלהי המאה העשרים, נשענה הפרקטיקה הרפואית על נסיון מצטבר, כיום, בעקבות מה שמוזס מכנה 'מהפכת הראיות', הוסט הדגש אל החלטות המבוססות על מחקר קליני. בפועל אין כלל ברזל, והחיפוש אחר האמת נשען על מקורות מגוונים ובהם מחקר קליני, תצפיות, תיאורי מקרה ונסיון מצטבר. הרופא נדרש להפעיל שכל ישר כדי לבחור ביניהם.

להלן מספר דוגמאות למחלות בהן עוסק הספר, ולמסקנות הפרקטיות הנגזרות מן הטיפול בהן היום ובעבר.

הפרק הרביעי – שפת הסבל: אסתמה – מבחין בין הפרקטיקה, שמבוססת, בעקבות מהפכת הראיות, על השוואות כמותיות בין טיפולים שונים באמצעות מערכת ניסויית, ובין הסבל של החולה, שהנו תלוי משמעות, ואינו ניתן לכימות אוביקטיבי. השיח בין הרופא לחולה מתנהל בשתי שפות שונות, מקבילות לכאורה: שפת המדע ושפת הסבל. האתגר הגדול של הרופא בן זמננו הוא למצוא את נקודות ההשקה בין השפות.

הפרק החמישי – שבע פנים לפחד: חיסון הפוליו – עוסק בנושא הטעון של חיסונים, בפרדוקס של הפער בין הראיות לעוצמת ההתנגדות, ואף מרחיב באשר לדיונים בשאלת כפיית חיסונים. הניסוי הקליני הגדול בהיסטוריה נערך באפריל 1954 בהשתתפות 1,829,916 ילדים. באופן רגיל קשה למצוא מועמדים שייאותו להשתתף בניסוי קליני, אבל בניסוי הזה, בגלל אימת מגפת הפוליו, נרשמו שבעים אחוזי היענות. התוצאות ידועות. המחבר מספר כי בעקבות הבחירות בניגריה ב-2003 ארגון הגג של המוסלמים אסר על חיסוני פוליו בנימוק שהחיסון מכיל חומרים נוגדי הפריה, נגיפי איידס ורעלנים אחרים, ובכלל הוא מזימה מערבית לדילול האוכלוסיה בארצות מתפתחות, בעיקר מוסלמיות. התוצאה: התפרצות גלובלית של המחלה באפריקה, במזרח התיכון ובדרום מזרח אסיה. נראה שדווקא היעלמותן של המחלות המדבקות גרמה להתנגדות לחסן נגדן, שכן התמריץ מעורר האימה של המגפה אינו נראה לעין, ולפיכך נמחק מן המוּדעוּת.

הפרק השביעי – בגדי המלך החדשים: ממוגרפיה וסרטן השד – היה בגדר חידוש עבורי. המחבר מסביר מדוע הנזק מבדיקות ממוגרפיה סדירות לפני גיל חמישים עולה על התועלת. מסתבר שממוגרפיה נוטה לאתר דווקא את הסרטנים העצלנים, כאלה שאינם גורמים נזק, וכופה טיפול אגרסיבי בהם, טיפול שהנזק שלו עולה בהרבה על התועלת. בשלושים השנים האחרונות תויגו כ-1.3 מליון נשים כחולות בסרטן השד, אף שסבלו מסרטן עצל שאינו מזיק. נשים מזהות בבדיקה עצמית גושים קטנים מאוד, ולכן נשים בעלות מודעות גבוהה מייתרות את הממוגרפיה כבדיקת סקר. במחקר שנערך בקנדה בהשתתפות 90,000 נשים בגילאי 40 – 59, הוקצו המשתתפות אקראית לשתי קבוצות, אחת עברה ממוגרפיה תקופתית, השניה כלל לא. מעקב במשך עשרים וחמש שנים לא מצא שום הבדל בתמותה מסרטן השד בין שתי הקבוצות. כמו בנושא החיסונים, גם כאן קיים פער גדול בין הראיות לתפיסה הציבורית של הבעיה.

הפרק התשיעי – סיפור טוב: הנקב הסגלגל הפתוח – מטפל בהיבט של הלחץ מצד התעשיות הנלוות לרפואה. תסחיף פרדוקסלי הוא מונח המתאר מעבר קריש דם מן המערכת הורידית למערכת העורקית דרך נקב סגלגל בין העליה הימנית לשמאלית בלב. הפתח הזה נאטם אוטומטית אחרי הלידה, אך אינו נאטם כליל אצל רבע מהאנשים, ובעקבות אבחון תופעת התסחיף החלו לבצע ניתוחים לאטום אותו מלאכותית. בין התסחיף הפרדוקסלי לנקב מתקיים קשר נסיבתי, שתחילה סברו כי הוא גם קשר סיבתי, אך ראיות מצטברות הוכיחו שאין זה כך. למרות זאת תעשית האטמים פורחת, וניתוחים רבים מבוצעים גם אם יעילותם מוטלת בספק.

הפרק העשירי – מ'אל תעשה' ל'תעשה': חוסמי ביתא באי-ספיקת לב – מתייחס לתהליך הבחינה של תרופות, וגם לבחירת התרופה המתאימה על ידי הרופא: 'בראש וראשונה אל תגרום נזק' […] אינו רלוונטי לרפואה. כל התרופות העומדות לרשותו של הרופא עלולות לגרום לנזק. לפיכך הבסיס להחלטה על שימוש בתרופה מסוימת הוא המאזן בין תועלת לנזק.

הפרק האחד-עשר – בין בריאות ליופי: פרדוקס ההשמנה – מטפל אף הוא בנושא שמעורבת בו לא רק רפואה טהורה, אלא גורמים אינטרסנטים נוספים. אינדקס BMI מסווג את בני האדם לארבע קבוצות: שדופים – פחות מ-18.5 BMI, רזים – 18.5 עד 25, שמנמנים – 25 עד 30, שמנים – מעל 30. במשך שנים היה מקובל לחשוב כי ככל שמתרחקים מן הטווח של הרזים, הסכנות הבריאותיות מתגברות. תפיסה זו עולה בקנה אחד עם תפיסת היופי, ותעשיות שלמות, הסובבות סביב המירוץ להרזיה, ניזונות ממנה. עם השנים נצברו ראיות לפיהן משקל עודף של השמנמנים קשור בירידה משמעותית בתמותה מכל הסיבות: לשמנמנים יש יתרון הישרדותי, שאף נעשה משמעותי יותר בחולים במחלות כרוניות. השמנמנים מהווים 35% מהבוגרים בארה"ב, פוטנציאל שוק עצום לתעשית ההרזיה, והראיות החדשות מוצנעות.

הפרק השנים-עשר – זירת הגלדיאטורים: הומיאופתיה – נוגע שוב בנושא טעון ומעורר אמוציות. באמצעות נושא זה המחבר מטפל בתחום של פרסום בכתבי עת מדעיים.

הפרק השלושה-עשר – אילוץ שנהפך לאסטרטגיה: פרפור פרוזדורים, וגם הפרק הארבעה-עשר – הסגידה לנורמליות: סוכרת – עוסקים שניהם בשאיפה לנרמל כל סטיה, גם אם מוכח שהנרמול מזיק. במקרה של פרפור חדרים, האופציות הן תהליך שמביא לנרמול ובעקבותיו מתן תרופות לשמירה על הקצב, או ריסון הפרפור לכדי פרפור אטי. במקרה של סוכרת השאיפה היא להביא את רמת הסוכר אל הנורמה, שאיפה הכרוכה במאבק סיזיפי מתסכל. מסתבר שהנרמול, למרות היותו האופציה האינטואיטיבית, אינו בהכרח האופציה המיטבית.

פרקים אחרים בספר עוסקים בהיבטים פרקטים נוספים, ומוקדשים לנושאים הללו: כולסטרול וטרשת עורקים, כירורגיה ליתר לחץ דם, הורמונים חלופיים בגיל המעבר, זיהומים צולבים בבתי חולים (סובב במידה רבה סביב איגנץ זמלווייס, שסיפורו הונצח על ידי מורטון תומסון בספר הבלתי נשכח "זעקת האמהות"), מחלות נפש דכאון ופסיכאטריה, מחלת מפרקים ניוונית, שיטיון הזיקנה ומחלת אלצהיימר (לא ידעתי שמדובר בשתי מחלות שונות), וניתוחים בריאטריים.

הספר נאמן לכותרתו ומתייחס רובו ככולו לצד של הרופא. יחד עם זאת גם חולים יוכלו להפיק תועלת מרובה מן הידיעה שהרפואה אינה שוקטת על שמריה, אלא מתעדכנת ללא הרף, ולפיכך תורות סדורות של אתמול אינן בהכרח הפרקטיקה המועדפת של היום, ויש לשמור על ראש פתוח ועל גמישות כשבאים לבחור בין אפשרויות טיפול. לא יזיק גם להיות מודעים לאינטריגות ולאינטרסים הרוחשים מאחורי הקלעים, להפעיל חשיבה ביקורתית, ולא ללכת שולל אחר פתרונות שיתרונם המדומה נובע מיחסי ציבור. כפי שכותב בנימין מוזס, "הפרקטיקה הרפואית, חשוב לזכור, היא מדע של יחידים", ולכן יש לעמוד על הזכות לשותפות בהחלטות, שכן "דיאלוג עם החולה, המשקלל את רצונותיו, שאיפותיו ומגבלותיו, חיוני כדי לקבל החלטה המשרתת את האינטרסים של החולה ושלו בלבד".

בעיני המוטו "העז לדעת" טריוויאלי וראוי לעידוד. "להיות רופא בעידן הבערות מרצון" מעניק הצצה מקיפה ומעניינת אל מורכבות הפרקטיקה הרפואית, הוא רלוונטי, כתוב בשפה הנהירה גם לקורא הבלתי מקצועי, ואני ממליצה על קריאתו.

מאגנס

2017

להיות בן תמותה / אטול גוואנדה

%d7%9c%d7%94%d7%99%d7%95%d7%aa-%d7%91%d7%9f-%d7%aa%d7%9e%d7%95%d7%aa%d7%94

כותרת משנה: הרפואה ומה שחשוב בסוף החיים

הבעיה ברפואה, ובמוסדות לטיפול בחולה ובזקן שהיא מצמיחה, אינה שיש להם השקפה לא נכונה על מה שעושה את החיים לבעלי משמעות. הבעיה היא שאין להם שום השקפה. המוקד של הרפואה צר. מקצועות הרפואה מתמקדים בתיקון הבריאות, לא בתמיכה בנשמה. ובכל זאת – וזהו הפרדוקס הכאוב – החלטנו שהם-הם שיקבעו במידה רבה איך נחיה בערוב ימינו. זה יותר מחצי מאה אנחנו מטפלים בסבלות המחלה, ההזדקנות והתמותה כבעיות רפואיות. זהו ניסוי בהנדסה חברתית, להפקיד את גורלנו בידי אנשים שמיומנותם הטכנית מוערכת יותר מאשר הבנתם בצורכי האדם.

ד"ר אטול גוואנדה, רופא מנתח, מומחה לרפואת הציבור וראש המרכז לחדשנות, עוסק בספר בדרכים להתמודד עם סוף החיים. מחציתו הראשונה של הספר מוקדשת לטיפול בזקנים הזקוקים לסיוע, ומחציתו השניה לחולים סופניים בני כל הגילים.

הספר נפתח בסקירת ההיסטוריה של הטיפול בזקנים, והשינויים שחלו בה בהשפעת הטכנולוגיה והדמוגרפיה. הכותב מספר על סבו ההודי, שנפטר בגיל 110, ועד יומו האחרון חי על אדמתו, מוקף בני משפחתו. לדבריו, החברה השתנתה עם השנים, ופתרון כמה דורות המתגוררים יחדיו כבר אינו רלוונטי לתקופתנו עם התפתחות האידיאל של "האני העצמאי". במקביל הוא מספר על סבתה של אשתו האמריקאית, שהתאלמנה בגיל צעיר יחסית, ובחרה לחיות לבדה חיים עצמאיים, עד שלא היתה מסוגלת לטפל בעצמה, ושוכנה במוסד סיעודי, הטוב ביותר שיכלו ילדיה למצוא עבורה. באמצעות סיפורה הוא עומד על ליקויי הדרך בה החברה מטפלת בזקניה, כשהיא מקדישה את מלוא תשומת הלב לבריאותם הגופנית ולבטחונם, אך אינה מקשיבה לצורכיהם האמיתיים.

סופנו שאנחנו מגיעים למוסדות שממלאים כמה וכמה יעדים חברתיים […] אבל לעולם לא את היעד החשוב לאנשים ששוכנים בהם: איך לחיות חיים שראוי לחיותם כשאנחנו חלשים ושבריריים ולא יכולים לדאוג לעצמנו עוד.

דיור מוגן, או דיור נתמך, כמו גם המוסדות הסיעודיים, הם בעבור המתגוררים בהם כלא, לא בגלל כוונות רעות, אלא בשל מסגרת ומשטר. למען נוחותם של המטפלים, יש שעת השכמה, יש "פס יצור" של רחצה-הלבשה-האכלה, ולא נותר מקום לאינדיבידואליות, לתחושה של עצמאות ושל חיים בעלי ערך. כך, לדוגמא, הוא מספר על סבתה של אשתו:

אליס בוודאי הרגישה שהיא עברה את הגבול לארץ זרה, ולעולם לא יורשה לה לעזוב אותה. שומרי הגבול היו ידידותיים וטובי מזג. הם הבטיחו לה מקום נחמד שתקבל בו טיפול טוב. אבל היא לא רצתה שמישהו יטפל בה; היא רק רצתה לחיות חיים משלה. ושומרי הגבול טובי המזג האלה לקחו את המפתחות שלה ואת דרכונה. עם ביתה אבדה לה השליטה על חייה.

פה ושם נעשים נסיונות ליצור פתרונות דיור מותאמים יותר, גמישים יותר, ומעניין לקרוא עליהם.

גם במחצית המוקדשת לזיקנה וגם בזו המוקדשת לחולים סופניים, הסופר מייחס חשיבות מרובה לגישה הנכונה של הרופאים כלפי מטופליהם. הוא מתאר שלושה סוגי קשרים – פטרנלי, שבו הרופא הוא יודע-כל וסמכותי, אינפורמטיבי, שבו הרופא מתאר אפשרויות אך אינו מאפשר בחירה, ופרשני, שבו ניתן משקל להעדפותיו של החולה בהנתן לו המידע הרלוונטי. הוא מטיף, כמובן, לסוג הקשר האחרון, ולהקדשת זמן משמעותי לשיחות עם החולה כדי להבין כיצד הוא רוצה לנהל את מחלתו, ובהתאם לכך להגיע להחלטות שיתאימו לו בנקודות קריטיות. הוא מספר על מחלתו ומותו של אביו, ועל האופן בו אפשרו לו להחליט על עומק הטיפול בו ועל אופיים של ימיו האחרונים.

אטול גוואנדה יוצא נגד הגישה הרפואית לנסות עוד ועוד טיפולים שלא יסייעו לחולים, במחיר פגיעה קשה בערך החיים. לדעתו, המרדף הזה אחר האפשרויות הקלושות ביותר אמנם אינו פסול, אך הוא נובע לעתים מחוסר יכולת להתמודד עם תקוותיהם הבלתי מציאותיות של החולים, ובא תמיד על חשבון ההתכוננות לתוצאה הסבירה יותר של המוות.

הרתיעה שלנו מלבחון ביושר את חווית ההזדקנות והגסיסה מגדילה את הנזק שאנו מסבים לאנשים ושוללת מהם את הנחמות היסודיות שהן זקוקים להן יותר מכל. באין השקפה קוהרנטית איך אנשים יכולים לחיות חיים מוצלחים עד הסוף ממש, הנחנו לגורלנו להשלט בידי ציוויי הרפואה, הטכנולוגיה ואנשים זרים.

הספר עוסק בשלל נושאים נלווים לנושא המרכזי. בין השאר הוא עוסק במנגנונים הביולוגיים של ההזדקנות, ברתיעה מפניה למומחי גריאטריה, בירידה המשמעותית במספר הסטודנטים לרפואה הבוחרים להתמחות ברפואה גריאטרית ובחוסר תמיכה תקציבית ממשלתית, בהמתת חסד ועוד. הכותב מתאר זקנים וחולים סופניים אותם פגש במסגרת עבודתו, וסיפוריהם, כמו גם התיחסותו אליהם, מרגשים עד דמעות.

הספר אינו קל לקריאה, גם משום שלא נעים לחשוב על הזיקנה הצפויה (כאשר הפנטזיה השלטת היא שאנחנו יכולים להיות חסרי גיל, הדרישה הלא נוחה של הגריאטרים היא שנשלים עם כך שאיננו חסרי גיל), ועל המחלות שאולי ייקרו בדרכנו. אבל הוא ראוי מאוד לתשומת לב, גם משום שכולנו בני תמותה, ובכך הוא נוגע לכל קורא, והן משום שרובנו ייאלצו להתמודד בשלב מסוים עם חוסר האונים והיסורים של אנשים קרובים ללבנו, וכדאי שניתן את הדעת על הדרכים בהן נוכל לאפשר להם חיים בעלי ערך עד הרגע האחרון.

אתה לא צריך לוותר על האוטונומיה שלך רק מפני שאתה זקוק לעזרה בחייך […] יהיו אשר יהיו המגבלות והיסורים שאנחנו מתמודדים אתם, אנחנו רוצים לשמור על האוטונומיה – החרות – לכתוב את ספור חיינו. זו עצם המהות של בן אנוש.

"להיות בן תמותה" הוא ספר חשוב, מרגש ומומלץ.

Being Mortal – Atul Gawande

עם עובד

2016 (2014)

תרגום מאנגלית: עתליה זילבר