הניתוח הצליח החולה מת / אבי רובינשטיין

כותרת משנה: רשלנות רפואית ותוצאותיה

ד"ר אבי רובינשטיין הוא נוירוכירורג שעסק במשך שנים במקצועו, עד שחש כי אינו מוצא את מקומו בסבך הפוליטיקה הרפואית ומלחמות האגו המתנהלות גם על גבו של החולה. הוא החליט לא להשלים עם המצב, פנה ללימודי משפטים, וכיום הוא שותף במשרד רובינשטיין-יקירביץ המתמחה ברשלנות רפואית. בספרו הוא מתאר כמה מן המקרים שבהם טיפל כתובע. פרטיהם של לקוחותיו שונו כדי לשמור על פרטיותם, וכן מרבית פרטיהם של המוסדות הרפואיים ושל הרופאים המעורבים, שכן אין המדובר בהפניית אצבע מאשימה אל מוסד זה או אחר, אלא בהפניית תשומת הלב אל התופעה. כל אחד מן המקרים מתואר תחילה כסיפור, עם פה ושם קישוטים פרוזאיים, ועובר אל פירוט ההליך המשפטי עד לקבלת פסק דין או עד להשגת פשרה.

המקרים המובאים בספר מצויים בתמצית גם באתר המשרד, ביניהם המקרה הקשה של צעירה שסובלת מנזק מוחי בגלל כשל באבחון חסר בויטמין B1, והמקרה הטרגי של גבר שמת מדלקת ריאות בלתי מאובחנת בעת שהיה כפות שלא כדין במוסד פסיכיאטרי. בכמה מן המקרים הרשלנות פושעת, באחרים מדובר בשיקול דעת לקוי או ביהירות מזלזלת, והתוצאות תמיד קורעות לב.

סיבת המוות השלישית בארצות הברית היא רשלנות רפואית – שלוש מאות וחמישים אלף מקרים בשנה. לאלה יש להוסיף את הסובלים מנכויות קשות שמספרם אינו ידוע (אין נתונים על מוות מרשלנות רפואית בארץ). הסיבות לכך רבות: רופאים שאינם טורחים לרענן את הידע שלהם, ולכן מחמיצים מקרים בלתי שגרתיים; הפקדת הטיפול בידי רופא זוטר או מתמחה, שאינו מוצא לנכון להתייעץ עם בכירים ממנו; התעלמות של רופאים מן הנסיון והידע של אחיות ותיקות; יהירות אנושית ועיגול פינות; בישראל, בשונה מהמערכת הפרטית, במערכת הרפואה הציבורית אין לחולה רופא בכיר אחד שאחראי עליו, וכך הוא נופל לעתים בין הכסאות; ועוד.

תביעות בגין רשלנות רפואית, ככל שתהיינה מטרידות, צריכות להוות הזדמנות למערכת לתקן את עצמה. כל מקרה שנדון ומציף פגם בתהליכים, צריך להוות בסיס לשינוי. הכותב מזכיר מקרים שבהם אכן הופקו לקחים ויושמו תיקונים, אך אלה, לדבריו, בגדר מיעוט. כפי שקשה למצוא רופאים שיסכימו לצאת נגד עמיתיהם ולהעיד לטובת התובעים, כך קשה למצוא רופאים ומוסדות רפואיים שיביעו נכונות להודות באשמה גם אם פסק הדין הוקיע אותם.

הכותב מציע לחולים כמה טיפים שיכולים למזער נזקים: לא להתבייש לבקש מהרופא המטפל להתייעץ עם האחראי עליו, לעמוד על הזכות לחוות דעת נוספת, לוודא שטיפול שהומלץ אכן ניתן במלואו. מוטב להיות מסומנים כטרדנים, הוא אומר, מלהתחרט מאוחר יותר.

למען ההגינות יש לציין שהספר נכתב אך ורק מזוית הראיה של התובעים. הכותב חווה אמנם את שני הצדדים כרופא וכעורך-דין, אבל הוא אינו מקבל אף אחד מן התירוצים של הנתבעים. אולי במקרים שהכותב נטל על עצמו האשמה היתה ברורה, אולי מקצוע הרפואה, שהחיים והמוות בידיו, צריך להיות חף מטעויות (זה בכלל אפשרי?), אבל כדאי לזכור שקולם של הרופאים, כשהוא נקי מפרשנות הכותב, לא נשמע כאן.

בשורה התחתונה: ספר חשוב שעוסק בתופעה קשה שיש לצמצם ככל האפשר. ובינתים, יש לשמור על עירנות מירבית ולנסות לוודא קבלת טיפול מיטבי.

בריאות טובה לכל.

מטר

2022

אפקט נוצת הקסם / מלאני וורנר

כותרת משנה: מדע הרפואה האלטרנטיבית וכוחה של האמונה בריפוי הגוף

הרפואה האלטרנטיבית לא צלחה מבחנים מדעיים, ובכל זאת רבות העדויות על הצלחתה לפתור בעיות רפואיות. העיתונאית מלאני וורנר, שתפיסת העולם שלה מדעית ולא אמונית, מבקשת להבין כיצד ומדוע. למרות ההטיה המדעית הברורה שלה היא ניגשת לנושא בראש פתוח. "האנרגיה המיסטית הזאת מעולם לא קבלה תוקף מדעי", היא אומרת כשהיא משתתפת בהתכנסות בראשות הילרית, "אבל לא באתי לכאן כדי לגחך עליה או לחשוף את ערוותה".

היקף המחקר שערכה וורנר מרשים. היא קראה אינספור מחקרים, נפגשה עם מרפאים בשלל שיטות, שוחחה עם חולים שדיווחו על ריפוי, ועם רופאים שמבקשים כמוה להבין. תחת מטריה אחת קיבצה תחומים כמו אקופונקטורה, כירופרקטיקה, הילינג אנרגטי, הומיאופתיה, צ'י קונג, ריפוי ניסי ואמוני ועוד.

הנה כמה מן הנקודות המעניינות בספר:

הפסיכיאטר האמריקאי ארתור קליינמן יצר הבחנה בין שני מונחים קרובים: "מחלה היא פתולוגיה אובייקטיבית של דברים שניתן למדוד אותם. חולי, לעומת זאת, הוא חוויה חיה של סימפטומים […] והמשמעות האישית והרגשית שאנחנו מצמידים לדברים כאלה. זה גם הקושי שהסימפטומים האלה יוצרים בחיינו". הרפואה האלטרנטיבית מיטיבה לטפל בחולי, הווה אומר באופן שבו הגוף והנפש מתייחסים למחלה, ואין בכוחה לטפל במחלה עצמה.

במקרים בהם מדווח על הקלה ועל שיפור, תמיד ניתן למצוא הסבר מדעי. לדוגמא, לכמה מחלות יש תקופות רגיעה טבעיות; בגלל הנטיה לפנות לטיפול כשהמצב מחמיר, הסיכוי להרגיש טוב גבוה יותר; ניתן לחווט את המוח לתקן פציעות – הרפואה עושה זאת באמצעים טכנולוגיים, וכמה שיטות רוחניות עשו זאת כבר קודם באמצעים "לואו-טקיים"; טעויות באבחון עשויות לגרום לפרשנות שגויה של הריפוי.

אחת מני דוגמאות רבות שבהן הספר עוסק היא הריפוי הניסי של דנילה קסטלי בלוּרד. בביקורה השלישי במקום, אחרי שנים של סבל קשה, שהתבטא בין השאר בעליות מהירות וקיצוניות בלחץ הדם, חשה שמחה יוצאת דופן, שאחריה השתחררה ממכאוביה. חסידי לורד מונים את הריפוי שלה בין מעשי הנס המוכחים של המקום (ומשמיטים על הדרך פרטים שיסתרו את הקביעה). וורנר מראה כי האשה, שאובחנה כחולה בתסמונת נדירה ועברה ניתוחים רבים בגינה ללא הועיל, סבלה מטראומה ולא מהתסמונת. "מה שנעלם ביום ההוא במאי 1989 לא היה גידול. סביר יותר שזאת היתה מצוקה פסיכולוגית, שבמשך שנים עוררה סימפטומים פיזיים […] קרוב לודאי שטיהור רגשי מהסוג שקשה כל כך לגרום לו הוא שמסביר את הנסים המשוערים".

וורנר דנה באריכות בשני מונחים – פלצבו ופסיכוסומטיה – ומנערת אותם מן המשמעות השלילית שדבקה בהם. "עלינו לשאול את עצמנו למה לגיטימי יותר שהגוף שלנו יצור תאים סרטניים או יחסום את עורקינו, מאשר שהמוח שלנו יצור הפרעת המרה או יגיב לאיתותים גופניים באופן שמגביר כאב או מקבע אותו". רופאים בארצות-הברית, כך היא אומרת, אינם מוכנים לומר את המילה "פסיכוסומטיה", שנשמעת לחולים מעליבה בנוסח "זה הכל בראש שלך". היא מבקרת בגרמניה, בבית-חולים שמוקדש כולו לתחום זה, ובו לומדים החולים – בין השאר אלה הסובלים מכאב כרוני – להתמודד עם "משחק הגומלין בין גורמים פסיכולוגיים לתחושות וסימפטומים גופניים".

וורנר סבורה כי מה שהרפואה האלטרנטיבית מציעה ומיטיבה לעשות הוא בדיוק מה שחסר ברפואה המודרנית. "תרפיות גוף-נפש מניעות מולקולות במוחנו באופן שיכול להפחית את החוליים שאנחנו מרגישים בגופנו, וכך גורמות לנו להרגיש שיש לנו תמיכה, מגייסות את כוח הציפיות והאמונה, מרגיעות את הגוף ומפחיתות לחצים ומתחים […] הן עושות דברים שלעתים קרובות הרפואה המקובלת אינה מקדישה להם מספיק תשומת לב או לא ממש יודעת איך להתמודד איתם". רופאים, אולי מחוסר זמן ואולי מעודף ידע, כושלים לעתים קרובות בהיבטים האמפטיים הנחוצים לחולים, בדיוק ההיבטים שמטפלים אלטרנטיביים עוסקים בהם, גם אם ההסברים שהם נותנים להם – צ'י, מרידיאנים ודומיהם – משוללי כל בסיס. וורנר קוראת לעוסקים ברפואה אלטרנטיבית להתרכז בפרקטיקה ולא להאחז בתיאוריות מפוקפקות, וקוראת לרפואה המודרנית לאמץ את הפרקטיקה האלטרנטיבית ואת עקרונותיה המועילים. "הרפואה האלטרנטיבית אינה הולכת לשום מקום כל עוד היא ממשיכה לתת לאנשים משהו שחסר להם נואשות", היא מסכמת.

האיור הנאה שעל הכריכה הוא פרי מכחולו של שי רפאלי.

"אפקט נוצת הקסם" הוא מספר מעמיק, שופע ידע, מרתק ומומלץ.

The Magic Feather Effect – Melanie Warner

מטר

2022 (2019)

תרגום מאנגלית: דפנה לוי

המשפט האחרון/ סקוט טורו

סנדי סטרן, עורך דין בשנות השמונים לחייו, מנהל את המשפט האחרון בחייו, כשהוא מגן על ידידו ד"ר קיריל פאפקו. זהו גם המשפט האחרון של הפירמה סטרן את סטרן, לאחר שמרתה, בתו של סנדי ושותפתו, החליטה לפרוש מעריכת דין. נגד קיריל, חתן פרס נובל לרפואה, שפיתח תרופה פורצת דרך לסרטן, הוגשה תביעה בגין הסתרת מידע מהותי מ-FDA בתהליך קבלת האישור לתרופה, וגם בגין שימוש במידע פנים כדי לעשות רווח ממניות החברה שקיריל מנהל. חמור מכל, קיריל מואשם ברצח, משום שהפיץ את התרופה למרות תופעת לוואי שגרמה למספר מקרי מוות.

סקוט טורו, שהוא עצמו עורך דין פלילי, מוביל את הקוראים אל נבכי מערכת המשפט האמריקאית. הוא עוקב אחרי מהלך המשפט יום אחר יום, דן לעומק בסוגיות שעל הפרק, ועוסק בשאלות של אמת ושל צדק, שני מונחים שאינם בהכרח מתיישבים זה עם זה. משום שיש לו ידע מקיף והוא להוט לשתף אותו, פה ושם יש תחושה של עומס שתוקע את התקדמות העלילה, אבל רוב הזמן הפרטים מעניינים ומעלת הרווח עולה על הפסד הדינמיות.

אחד הנושאים המעניינים בספר, על רקע ימינו אלה, הוא תהליך האישור שיש לעבור כדי להפיץ תרופה, או מוצר רפואי אחר. הספר ראה אור במאי 2020, לפני שפותח חיסון לקורונה, והוא מתאר תהליך של אישור מואץ, דוגמת זה שעבר החיסון. המהלך המואץ, ממש כמו המהלך הרגיל, מוקפד וביורוקרטי, ולשניהם יש אותן מעלות ואותם חסרונות.

למרות הדקדקנות המשפטית, הספר עוסק בעיקרו באנשים. סנדי המזדקן, הבוחן את חייו לאחור ומודע לסופו הקרוב; קיריל המלא מעצמו ומקיים מערכת יחסים טעונה עם בני משפחתו; השופטת סוני, ידידה הן של התובע והן של הסנגור, ובעלת זיקות אישיות משלה שמן הסתם משפיעות על שיפוטה; פינקי, נכדתו של סנדי, כמעט בת שלושים, מרחפת כמו בת-עשרה, ומגלה כישורים נחוצים; אינס, יד ימינו של קיריל והמאהבת שלו, שמנסה לתחמן את כולם; ועוד.

המונח "מעבר לכל ספק סביר" שב ועולה בספר, ולסנדי הסנגור די באי-הוודאות הזו. אבל סנדי האדם, החבר, אינו מסתפק בכך. כשהמשפט תם הוא מבקש את האמת, ויוצא למסע גילויים. השאלות שמנקרות בכולם, כולל בקוראים, במהלך העלילה, באות על פתרונן בחלקו האחרון של הספר.

"המשפט האחרון" הוא מותחן משפטי מוצלח, אמנם פחות רחב היקף ומחדש מ"עדות", שהתרחש  בין כותלי בית הדין הפלילי הבינלאומי בהאג, אך כמוהו גם הוא מעשיר ומומלץ.

The Last Trial – Scott Turow

אריה ניר ומודן

2022 (2020)

תרגום מאנגלית: נעה בן-פורת

על הסכין / ארנולד ואן דה לאר

כותרת משנה: תולדות הכירורגיה ב-28 ניתוחים יוצאי דופן

ארנולד ואן דה לאר, מנתח הולנדי, מספר על עשרים ושמונה ניתוחים שארעו במהלך ההיסטוריה האנושית. כל אחד מן הניתוחים הללו משמש מבוא לדיון נרחב בהיבטים של מאפייניו ובשינויים שחלו בגישה הכירורגית במהלך השנים. בבסיסו, זהו, כמובן, ספר עיון, אבל הוא נקרא כשרשרת של סיפורים מעניינים, והתובנות העולות ממנו עשויות להיות רלוונטיות לכל קורא, בין אם במישור הפילוסופי ובין אם במישור המעשי.

הנה כמה דוגמאות למקרים המתוארים בספר ולדיונים העולים מהם:

הארי הודיני, שהיה ידוע בעיקר כאמן היחלצות, נפטר בהיותו בן חמישים ושתיים כתוצאה מדלקת תוספתן שלא טופלה בזמן. השיח הציבורי באותה תקופה נטה להאשים במותו סטודנט שחבט בבטנו מספר ימים קודם לכן (הודיני הניח לאנשים לחבוט בו כדי להוכיח שהוא יכול לספוג כל מכה, אבל במקרה הזה נתפס כנראה לא לגמרי מוכן). ואן דה לאר קובע כי טראומה אינה גורמת לדלקת התוספתן, תוהה אם הודיני לא פנה לעזרה משום שההצגה חייבת להמשך, ונקבעה לו מראש הופעה, ומתאר את האופן בו טופלה הדלקת אז והיום.

ניתוח ברוטלי שעבר לואי ה-14 לטיפול בפיסטולה גבוהה הוא הבסיס להסבר על הגורמים לתופעה ועל הדרכים לטפל בה. ואן דה לאר מרחיב באופן משעשע על אורחות החיים בתקופתו של המלך, ומציין כי שיטתו של היפוקרטס, בת למעלה מאלפיים שנה, היא אחת היעילות ביותר, והיא נהוגה עד היום, בשינוי המתבקש בחומרים שבהם נעשה שימוש.

לוסי – השם שניתן לשלד בן למעלה משלושה מליון שנה, המעיד על הליכה זקופה – היא גיבורת הפרק הדן בנזקי המעבר מן ההליכה על ארבע להליכה על שתיים. בין השאר מצביע הכותב על "פגמים תכנוניים", שהאבולוציה עדיין לא הספיקה לתקן, ביניהם העיקול בן התשעים מעלות של העורקים העוברים ברגליים, עיקול המתחייב מהליכה על ארבע, אבל גורם טרשת והיצרות אצל בני האדם.

ברית המילה שעבר אברהם, כמו גם סיפור הנקמה בבני שכם, הם חלק מדיון במילה בכלל, ובהיצרות העורלה בפרט, תופעה שגם לואי ה-16 סבל ממנה, ובגינה התמהמהו צאצאיו שלו ושל מרי אנטואנט לבוא לעולם.

חסידי הומיאופתיה ודיקור סיני לא יחבבו את הזכרתם כדוגמאות לפלצבו, תרופות דמה, אבל אולי ימצאו נחמה באזכורם בנשימה אחת עם ניתוחים שאין בהם תועלת רפואית של ממש. הקריירה של אלן שפרד, מחלוצי תכנית החלל האמריקאית, נעצרה משום שסבל ממחלת מנייר. לאחר שבוצע בו הליך הטיה אנדולימפטית – ניקוז הלחץ במבוך – נעלמו כל התסמינים של המחלה, והוא שב להמריא ואף נחת על הירח כמפקד אפולו 14. בדיעבד התברר שההליך הוא פלצבו טהור.

עוד בפרקי הספר, נזקי השמנת יתר שלקו בה כמה וכמה אפיפיורים, סבלות הלידה של המלכה ויקטוריה שבאו לקצם עם התפתחות ההרדמה, השבץ המוחי שחיסל את לנין, אולי בשל כדורי עופרת שנשארו נעוצים בצווארו, חיתוך הקנה של קנדי אחרי ההתנקשות בחייו, ועוד מקרים רבים ומרתקים, כולל ניתוח ביופסיה שבוצע בצלופח חשמלי. הוא מתאר את שיטות הטיפול הישנות, כמו הקזת הדם הזכורה לרע וניתוחים חפוזים כדי למנוע סבל בהעדר הרדמה, מזכיר דמויות מפתח שקידמו את המקצוע, ומרחיב בהסברים רפואיים בלשון השווה לכל נפש.

סוף הדבר מורכב מעשרה קטעים קצרים, הסובבים סביב דמויות עתידניות של רופאים, כפי שהוצגו בספרים ועל המסך. בין הדמויות הלנה ראסל מן הסדרה "חלל: 1999", שלגביה כותב ואן דה לאר כי אין בכירורגיה דבר שעושה אותה מתאימה יותר לגברים, ובכל זאת נשים הן עדיין מיעוט במקצוע; והרופאים של אי.טי, שלא טרחו להקשיב למטופל שלהם ולחבריו, ורק הרעו את מצבו. הפרקטיקה היום לוקחת בחשבון את רצונותיהם של המנותחים לצד הידע המקצועי וההמלצות של המנתחים.

"על הסכין" הוא ספר מהנה מאוד לקריאה, מעשיר ומרחיב דעת, ומומלץ בהחלט.

Under the Knife – Arnold Van De Laar

תכלת

2021 (2014)

תרגום מאנגלית: יוסי מילוא

המרדימנים / אנה אנקוויסט

סוזן היא רופאה מרדימה. אחיה דריק ובעלה פטר הם פסיכיאטרים. אנה אנקוויסט, פסיכואנליטיקאית במקצועה, הוזמנה להשתתף בפרויקט "סופר במחלקה", ללוות מחלקה בבית חולים כדי לכתוב על כך ספר. היא בחרה להתלוות אל הרופאים המרדימים, שפעילותם, לתפיסתה, הופכית לזו שלה: בעוד המטפלים בכאבי הנפש חופרים לעומק כדי לחשוף את הכאב ולהתמודד אתו, המרדימים מתמקדים בדיכוי הכאב. גיבורי ספרה, כאמור, עוסקים בשני התחומים. ביניהם היא מציבה את אלרד, מתמחה בפסיכיאטריה, המגיע אל דריק לתרפיה טיפולית, ומחליט בסופו של דבר "לחצות את הקוים" ולהתמחות בהרדמה.  

הספר נפתח אחרי מותה של האנה, אשתו של דריק, מוות שמערער את כולם. האנה היתה אי של יציבות בחייו של דריק, חברתה הקרובה של סוזן, דמות אם נוספת לרוס, בתם של סוזן ופטר. סוזן, שלקחה חופשה ממושכת כדי לטפל בגיסתה, שבה כעת לעבודה. רוס בחרה דווקא בתקופת הגסיסה כדי לצאת מבית הוריה ולשכור דירה לבדה. דריק, בהשראתו של פטר, גיסו וחברו הטוב, חוזר לקבל מטופלים, והראשון בהם הוא אלרד. הבחור הצעיר, הלא יציב, יהפוך מעורב בחיי כל בני המשפחה הקטנה, וחייהם ישתנו לבלי הכר.

אובדן בגיל צעיר משותף למרבית גיבורי הספר, והנושא שב ונחקר בספר, משליך על כל ההתרחשויות. ליידה, דודתם של סוזן ודריק, שסייעה לאביהם לגדל אותם אחרי מות אמם פני, סבורה שמות האם הביא קללה על המשפחה, ובשלו לא העזו ילדיה להתרבות – לסוזן בת אחת, ולדריק אין צאצאים כלל. גם אלרד איבד הורה בעודו ילד, ודריק מתאמץ לחפור ולחשוף את הזעם החבוי בו מאז. אחת האמירות המעניינות בספר קובעת כי "האנליזה כשלעצמה לא מבקשת ליצור אנשים טובים יותר. היא מבקשת להבין. פחות חשוב מה קורה אחר-כך על בסיס ההבנה הזאת". למרות שדריק אינו מסכים עם גישה זו, וסבור שמטרת האנליזה להיטיב עם המטופלים, הוא מוסיף לחטט גם כשנדמה שאלרד מצא את מקומו והוא מרוצה. יכול להיות שדריק מחפש את מצוקותיו שלו, ומשום כך הוא עובר בסופו של דבר על כמה כללי "אל תעשה" מחייבים.

הספר שופע מידע מעניין על עבודתם של הרופאים המרדימים, שמסתבר שתחומיה נרחבים הרבה יותר מפעולת ההרדמה במהלך ניתוח. הכתיבה המשובחת של אנה אנקוויסט הופכת את השפע הטכני, התופס את מרביתו של החלק הראשון של הספר, לפרוזה מרתקת. הסיפור המשפחתי סובל מעודף צירופי מקרים שמערערים את אמינותו, אבל איכות הכתיבה גוברת על החולשה הסיפורית, והשאלות העולות מן הארועים מטרידות ומעוררות מחשבה.

לאנה אנקוויסט יש ספרים טובים יותר (אולי ספר בהזמנה הוא לא רעיון כל-כך מוצלח), אבל גם הספר הזה מומלץ. רן הכהן, המתרגם הקבוע של ספריה, תרגם יפה גם את "המרדימנים", ואנה אנקוויסט היא בהחלט קול יחודי וראוי לתשומת לב.

De Verdovers – Anna Enquist

הספריה החדשה

2021 (2011)

תרגום מהולנדית: רן הכהן

זעקת האמהות / מורטון תומפסון

82179

איגנץ פיליפ זֶמֶלְוַויְיס נולד בהונגריה ב-1818. אביו ייעד אותו לתפקיד עורך-דין צבאי, ושלח אותו ללמוד בוינה, אך הבן, שהיה צייתן בדרך כלל, החליט לבחור ברפואה על פני משפטים. בחירתו במיילדוּת הביאה אותו לבית החולים הוינאי, שבמחלקת היולדות שלו מתו באופן קבוע בין רבע לשליש מן היולדות. מצב זה לא היה יחודי לוינה, ונתפס על ידי הרופאים כבלתי נמנע. מורטון תומפסון שם בפיו של ד"ר קליין, מנהל בית החולים, את הדברים הללו, שאפיינו את הלך הרוח הכללי: "מכאן ואילך תראה בקדחת היולדות מחלה שמקורה בחלב. תראה בה מחלה שמוח האדם לא מצא לה תרופה. ולעולם לא תמצא תרופה. תשלים עם מציאותה של מחלה זו ועם תוצאותיה הקטלניות, ותראה בהן אחד הביטויים הנורמליים של החיים ושל הלידה, ואתה תנהג בה כמו שרופא חייב לנהוג בתופעות הבלתי נמנעות של חיים ומוות" (אותו ד"ר קליין הדיח רופא משום שהשתמש בהמצאה חדשה, סטטוסקופ). זמלוויס, עקשן ומחוספס הליכות, סירב להשלים עם רוע הגזירה. הוא שם לב שבמחלקה הראשונה בבית החולים, זו שנוהלה על ידי רופאים, שיעורי התמותה היו גבוהים יותר מאשר במחלקה השניה, שנוהלה על ידי מיילדות. ב-1847, בעקבות מותו של רופא עמית, כתוצאה מפצע שנגרם במהלך ניתוח שערך, הגיע זמלוויס לתגלית, שהצילה חיי רבבות נשים. הרופאים, שניתחו גופות במקביל לטיפולם ביולדות, העבירו חלקיקי ריקבון לנשים (תפקידם של החיידקים היה עדיין בגדר נעלם), ובכך גרמו למותן.

הפתרון של זמלווייס היה פשוט – היגיינה. הוא חייב את כל העובדים במחלקה – רופאים, מיילדות, כוחות עזר – לרחוץ את ידיהם בסבון ובחומר חיטוי לפני שהם נוגעים בנשים. צניחת שיעורי התמותה היתה מיידית. כשהתברר לו שלא רק גופות מעבירות את אותם חלקיקי ריקבון, אלא גם זיהומים של חולים, החמיר את דרישותיו, בודד את החולים, ודרש לחטא את הידים במעבר מאשה לאשה.

הבעיה נפתרה? לא באופן מיידי. זמלווייס נתקל במכשולים מכל עבר. עובדי בית החולים, ובעיקר הרופאים, ראו בדרישתו פגיעה בכבודם. הממסד הרפואי דחה כמעט כליל את מסקנותיו, והעדיף להוסיף להחזיק בדעות מיושנות לגבי הגורמים לקדחת היולדות – ההריון עצמו, יצור החלב, אילוח באויר ועוד, כולל גורמים חברתיים כגון זה: "באנגליה שיעור התמותה הוא בדרך כלל נמוך. וכן עובדה היא שבאנגליה מתקבלות רק נשים נשואות לבתי חולים ליולדות. בוינה, כידוע, רוב הפציינטיות הן נשים אומללות שלא נישאו. ברור שאם יש לבקש תרופה, הרי הנישואין הם תרופה בעלת השפעה כבירה". גם היולדות עצמן – כך, מכל מקום, על פי תומפסון – לא נתנו בו אמון, והפיצו שמועות לפיהן הוא מתגנב בלילות להחביא את המתות, או שהוראתו לשטוף ידים נבעה מהתיחסותו אל היולדות כמלוכלכות. פוליטיקה ומשחקי כבוד גזרו על תגליתו של זמלווייס להידחות, ובשלהם איבד את משרתו, לא התקבל כמרצה, וסופו שהסתלק מוינה והצטרף לבית חולים קטן וצפוף בפשט. הוא עצמו נמנע כמעט כליל מלכתוב על השגיו, ורק בזכות חבריו ותלמידיו שכתבו מאמרים אודות השגיו, תגליתו החלה להתפרסם. כשנאם בעל-כורחו, איבד את סבלנותו ואת נימוסיו, והשתלח בשומעיו. רק ארבע-עשרה שנים לאחר שהחל להנהיג את חובת ההגיינה ישב וכתב את ספרו, "קדחת הלידה – אטיולוגיה, עקרונות וטיפול מונע".

מורטון תומפסון כתב ביוגרפיה נאמנה לעובדות בתוספת נפח ספרותי. הוא מיקם את תגליתו של זמלווייס במרחב התגליות של התקופה, ביניהן קו רכבת אנגלי ראשון, המצאת הטלגרף, גילוי גרעין התא, ומסעותיו של דרווין. לרפואה, שטרם הפכה למדע, תפקיד נכבד בספר, בעידן שבו שריר נחשב עשוי מדם שהתקשה, דם טרי של עולים לגרדום שימש תרופה לחולי נפילה (הדם היקר ביותר היה של עלם או של בתולה, דמו של יהודי היה הזול ביותר), ועבודות דוקטורט ניקנו בכסף. למעמדה הנחות של הונגריה תחת אוסטריה, מעמד שהשפיע על מהלך חייו, מיוחד מקום נרחב בספר. הביוגרפיה מציגה את זמלווייס כאדם בשר ודם, על שלל מעלותיו וחסרונותיו, מעשי הקונדס שלו, התנהלותו המחוספסת, האהבה שניצתה בגיל מאוחר, רגשי הנחיתות והזעם כהונגרי בוינה ועוד.

זמלווייס נפטר בהיותו בן ארבעים ושבע בבית חולים פסיכיאטרי בשל מכות שספג מעובדי המוסד. ידידיו שכנעו אותו להתאשפז לאחר שלקה בשיטיון, או בהתמוטטות עצבים. תומפסון מתאר כיצד בשגעונו גרם לעצמו במתכוון זיהום מגוויה, אך לא מצאתי לכך סימוכין. האיש, שיריביו כינוהו "הטיפש מפשט", מוכר כיום כ"מציל האימהות".

קראתי את "זעקת האמהות" לפני עשרות שנים, ונחקקו בזכרוני בעיקר התמונה שבה יולדת מתחננת על נפשה לבל תישלח אל המחלקה הראשונה, ועיקשותו האינסופית של זמלווייס להנחיל את שטיפת הידים למרות ההתנגדות הגורפת. בקריאה חוזרת מצאתי בו תוספת ענין בזכות הדמות החיה ומעוררת ההזדהות של זמלווייס, בזכות דמויות המשנה בחייו, ובזכות ההרחבות ברקע החברתי והתרבותי. ספר מומלץ בהחלט.

 

מאמר מעניין אודות זמלווייס ומאבקו

The Cry and the Covenant – Morton Thompson

עידית (מהדורת לאשה)

1954 (1949)

תרגום מאנגלית: ש. שניצר

רופא לבן אלים שחורים / אורי שורצמן

rofelavan_master

ד"ר אורי שורצמן, פסיכיאטר ישראלי, מתאר בספר "רופא לבן אלים שחורים" את חוויותיו כרופא בבית חולים מסיונרי ביערות הגשם שבגאנה. כפי שמשתמע משמו של הספר, הוא עוסק במפגש של הרפואה המערבית עם הרפואה השבטית האפריקאית. בסיכום הספר הוא מציג שתי גישות רווחות ומנוגדות: האחת רציונלית, ולפיה הרפואה המערבית היא חלק מתהליך אבולוציוני המחסל אמונות תפלות, ולכן היא הדרך היחידה לטפל בחולים בכל מקום בעולם. העמדה ההופכית תרבותית-רומנטית, ולפיה רק מי שמכיר את הצופן התרבותי של החולה יכול לרפא אותו. העמדה הראשונה מתעלמת מן השוני הרגשי והתרבותי בין בני האדם, השניה מתעלמת מיתרונותיה של הרפואה המתקדמת. שורצמן מבקש להראות כי יש מקום לשתי הגישות זו לצד זו. החולה האפריקאי, כך הוא טוען, בוחר במי שיכול לעזור לו, יהא זה הרופא הלבן או הקוסם השחור, וההכרה ההדדית של המטפלים משתי האסכולות זה במעלותיו של זה מיטיבה עם המטופלים.

את מסקנותיו תומך הכותב בשורה של תיאורי מקרים מנסיונו. בפרק הראשון הוא דן בשאלת הדיכאון, ועומד על ההבדלים הניכרים בין דיכאון אירופי לאפריקאי. בין השאר הוא בוחן מדוע אצל האפריקאים הדכאוניים יש פחות נטיות אובדניות מאשר במדינות המערב (אולי משום המערכת החברתית התומכת), ולעומת זאת מדוע שכיחות יותר באפריקה הזיות (משום שאמונה בכישוף לסוגיו אינה נחשבת לסטיה מן הנורמה).

הפרק השני עוסק בתופעות היסטריות, ובלגיטימציה שהרפואה האפריקאית נותנת למחלות לא לגיטימיות. הכנסיה הפנטקוסטית מקיימת טקסי גירוש שדים, המשתלבים באמונות המקומיות, במקרים מסוג זה. שורצמן מתאר מקרה של גבר שעבר טראומה שבעקבותיה התעוור. הכומר, שביקש מהרופא לבדוק את האיש, האמין ששליחי השטן נכנסו לגופו, אבל היה סבור שלא די בגירושם, אלא יש לוודא שלא גרמו נזק לרקמות הגוף, ולשם כך יש צורך ברופא. הרופא, מצדו, לאחר שווידא שמדובר בעיוורון היסטרי, מסר אותו לידיו של הכומר, שכן, כדבריו, "לא היתה שום משמעות לאבחנה אם אכן שדים מרושעים הסתתרו בתוך גופו המעונה של ג'וזף, או רק קונפליקטים נפשיים שהתבטאו בתסמינים גופניים. כך או כך, לכומר היתה היכולת לטפל בגבר הסובל".

הפרק השלישי מוקדש לתפיסת המשפחה. מעמד מיוחד ניתן לאבות הקדומים, הווה אומר לכל אבות-אבותיו (ואמהות-אמהותיו) של האדם, וכל אדם הוא תמיד, מלידתו ועד מותו, וגם אחרי מותו, חלק ממרקם משפחתי רציף. הפסיכולוגיה המערבית שונה בתחום זה לחלוטין מזו האפריקאית. בעוד המערבית שמה דגש על האינדיבידואל, ומעודדת גידול ילדים לעצמאות ולנפרדות, הרעיון של ניתוק מופרך לחלוטין מנקודת המבט האפריקאית. ניתוק מההורה נתפס כהתכחשות לקיום העצמי.

הפרק הרביעי עוסק בסכיזופרניה, ומנסה לפצח מדוע מהלך המחלה באפריקה פחות חמור מאשר במערב. בחברות אפריקאיות רבות, האחריות לסכיזופרניה אינה מוטלת על גורמים גופניים, אלא על החולה, שמן הסתם ביצע מעשה מוטעה שפגם בהרמוניה של עם החברה ועם היקום. כתוצאה מכך, התסמינים של המחלה אינם נתפסים כמאיימים, מפני שיש להם הסבר רציונלי, והחולה אינו סובל מסטיגמה. הוא נשאר בתוך המסגרת המשפחתית, ואף נמצא לו תפקיד, כמו שירות במקדשים באתיופיה. הקבלה והלגיטימציה יכולות להסביר את השוני במהלך המחלה בין אפריקה למערב.

הפרקים הבאים עוסקים בהקדשה לכהונה, בתופעת המכשפות ובעובדה המפתיעה שאינן סובלות מהתנכלויות (ההשערה של שורצמן היא שקיומן ממחיש לילדים את הרע המוחלט, כאמצעי חינוכי להבנת הטוב המוחלט על דרך ההשוואה), במצבים דיסוציאטיבים (שינוי במצב ההכרה), ובהתמודדות הבריאה עם המוות, שההכרה בו מעניקה משמעות לחיים.

כל זה אולי עושה רושם דידקטי ופולמוסי, אבל "רופא לבן אלים שחורים" הוא ספר מרתק, הנקרא כשילוב של עיון עם פרוזה ספרותית משובחת. אורי שורצמן מתייחס אל הדמויות שהוא מתאר באהבה, ובעיקר בכבוד, פתוח לקלוט, לשנות תפיסות, ולאמץ את האמצעים הטובים ביותר לטפל בחולים. גם מי שאינו מסכים עם מסקנותיו, ייהנה מן החלון שהספר פותח אל תרבות שונה ובלתי מוכרת.

מומלץ בהחלט.

אריה ניר

2007

סימני חיים / גידי קורן

haim_master

"סימני חיים" הוא קובץ של כחמישים סיפורים קצרצרים, פרי עטו של גידי קורן, רופא ילדים עתיר נסיון, המוכר גם כמלחין למבוגרים ("הבלדה על ברוך ג'מילי" הוא אחד משירים רבים וטובים שהלחין) ולילדים (ביניהם נכסי צאן ברזל כמו "פיץ העכבר" ו"הטיול לארץ התווים").

רבים מן הסיפורים בקובץ עוסקים בחוויותיו של רופא ילדים. המעניינים שבהם הם אלה המשתפים את הקוראים בקשיים ובדילמות הנלווים לתפקידו של הרופא. מצאתי ענין בתיאור משמרת מתישה במיון ילדים, ביחס לילדים "חשובים", כלומר ילדיהם של אח"מים, בזיהוי ילד מוכה, במספר העצום של מקרים בהם מטפל רופא בבית חולים (כשהוא פוגש ברחוב אב, שקצת נפגע כשהרופא אינו זוכר את בנו, הרופא מנחם אותו באמרו שמתוך אלפי המקרים רק החריגים הקשים נחרטים בזכרון), בטיפול בבנו הפצוע של מחבל, שחולם להיות מחבל בעצמו, בהכללת bed side manner (נימוסים ליד מיטת החולה) בתכנית הלימודים הרשמית, ועוד מסוגם של אלה. אנחנו מכירים את הצד החולה, הנזקק, המלא טרוניות. חשוב להכיר גם את הצד השני.

לצד סיפורים אלה נכללים בקובץ סיפורים בנושאים שונים אחרים. לדעתי, הספר היה מוצלח יותר בלעדיהם, גם משום שברובם הם סתמיים (ליומרה שעל הכריכה, המשווה אותם לסיפוריו של או הנרי, אין סימוכין בגוף הספר), וגם משום שהם קוטעים את הרצף המעניין של סיפורי הרפואה.

גידי קורן הוא כותב רהוט, יש לו מה לומר ומה לספר על בית החולים מנקודת המבט של הרופא, והקריאה ברובו של הספר מעניינת, נעימה ומועילה.

כנרת זמורה ביתן

2019

להיות רופא בעידן הבערות מרצון / בנימין מוזס

להיות רופא בעידן הבערות מרצון

הפילוסוף הארי פרנקפורט כתב ב-1986 מאמר בשם "על הבולשיט", שקבע כי "ציבור הולך וגדל של בני אדם בוחר ב'בולשיט', עמדה המתאפיינת באדישות לאמת, ויתור מראש על כל נסיון לדעת והעדפה של בערות עמוקה", זו הבערות מרצון שבשמו של הספר. ד"ר בנימין מוזס מעדיף את המוטו של קאנט מן המאה השמונה-עשרה, "העז לדעת", ובספר הוא מתאר את הדרכים לחיפוש הידע והאמת בתחום הפרקטיקה הרפואית. כל אחד מפרקי הספר מתאר תחום רפואי, שבאמצעותו מודגמים תהליכי העומק של המסע לביעור הבערות, לחתירה לאמת.

בעוד בשנים עברו, למעשה עד שלהי המאה העשרים, נשענה הפרקטיקה הרפואית על נסיון מצטבר, כיום, בעקבות מה שמוזס מכנה 'מהפכת הראיות', הוסט הדגש אל החלטות המבוססות על מחקר קליני. בפועל אין כלל ברזל, והחיפוש אחר האמת נשען על מקורות מגוונים ובהם מחקר קליני, תצפיות, תיאורי מקרה ונסיון מצטבר. הרופא נדרש להפעיל שכל ישר כדי לבחור ביניהם.

להלן מספר דוגמאות למחלות בהן עוסק הספר, ולמסקנות הפרקטיות הנגזרות מן הטיפול בהן היום ובעבר.

הפרק הרביעי – שפת הסבל: אסתמה – מבחין בין הפרקטיקה, שמבוססת, בעקבות מהפכת הראיות, על השוואות כמותיות בין טיפולים שונים באמצעות מערכת ניסויית, ובין הסבל של החולה, שהנו תלוי משמעות, ואינו ניתן לכימות אוביקטיבי. השיח בין הרופא לחולה מתנהל בשתי שפות שונות, מקבילות לכאורה: שפת המדע ושפת הסבל. האתגר הגדול של הרופא בן זמננו הוא למצוא את נקודות ההשקה בין השפות.

הפרק החמישי – שבע פנים לפחד: חיסון הפוליו – עוסק בנושא הטעון של חיסונים, בפרדוקס של הפער בין הראיות לעוצמת ההתנגדות, ואף מרחיב באשר לדיונים בשאלת כפיית חיסונים. הניסוי הקליני הגדול בהיסטוריה נערך באפריל 1954 בהשתתפות 1,829,916 ילדים. באופן רגיל קשה למצוא מועמדים שייאותו להשתתף בניסוי קליני, אבל בניסוי הזה, בגלל אימת מגפת הפוליו, נרשמו שבעים אחוזי היענות. התוצאות ידועות. המחבר מספר כי בעקבות הבחירות בניגריה ב-2003 ארגון הגג של המוסלמים אסר על חיסוני פוליו בנימוק שהחיסון מכיל חומרים נוגדי הפריה, נגיפי איידס ורעלנים אחרים, ובכלל הוא מזימה מערבית לדילול האוכלוסיה בארצות מתפתחות, בעיקר מוסלמיות. התוצאה: התפרצות גלובלית של המחלה באפריקה, במזרח התיכון ובדרום מזרח אסיה. נראה שדווקא היעלמותן של המחלות המדבקות גרמה להתנגדות לחסן נגדן, שכן התמריץ מעורר האימה של המגפה אינו נראה לעין, ולפיכך נמחק מן המוּדעוּת.

הפרק השביעי – בגדי המלך החדשים: ממוגרפיה וסרטן השד – היה בגדר חידוש עבורי. המחבר מסביר מדוע הנזק מבדיקות ממוגרפיה סדירות לפני גיל חמישים עולה על התועלת. מסתבר שממוגרפיה נוטה לאתר דווקא את הסרטנים העצלנים, כאלה שאינם גורמים נזק, וכופה טיפול אגרסיבי בהם, טיפול שהנזק שלו עולה בהרבה על התועלת. בשלושים השנים האחרונות תויגו כ-1.3 מליון נשים כחולות בסרטן השד, אף שסבלו מסרטן עצל שאינו מזיק. נשים מזהות בבדיקה עצמית גושים קטנים מאוד, ולכן נשים בעלות מודעות גבוהה מייתרות את הממוגרפיה כבדיקת סקר. במחקר שנערך בקנדה בהשתתפות 90,000 נשים בגילאי 40 – 59, הוקצו המשתתפות אקראית לשתי קבוצות, אחת עברה ממוגרפיה תקופתית, השניה כלל לא. מעקב במשך עשרים וחמש שנים לא מצא שום הבדל בתמותה מסרטן השד בין שתי הקבוצות. כמו בנושא החיסונים, גם כאן קיים פער גדול בין הראיות לתפיסה הציבורית של הבעיה.

הפרק התשיעי – סיפור טוב: הנקב הסגלגל הפתוח – מטפל בהיבט של הלחץ מצד התעשיות הנלוות לרפואה. תסחיף פרדוקסלי הוא מונח המתאר מעבר קריש דם מן המערכת הורידית למערכת העורקית דרך נקב סגלגל בין העליה הימנית לשמאלית בלב. הפתח הזה נאטם אוטומטית אחרי הלידה, אך אינו נאטם כליל אצל רבע מהאנשים, ובעקבות אבחון תופעת התסחיף החלו לבצע ניתוחים לאטום אותו מלאכותית. בין התסחיף הפרדוקסלי לנקב מתקיים קשר נסיבתי, שתחילה סברו כי הוא גם קשר סיבתי, אך ראיות מצטברות הוכיחו שאין זה כך. למרות זאת תעשית האטמים פורחת, וניתוחים רבים מבוצעים גם אם יעילותם מוטלת בספק.

הפרק העשירי – מ'אל תעשה' ל'תעשה': חוסמי ביתא באי-ספיקת לב – מתייחס לתהליך הבחינה של תרופות, וגם לבחירת התרופה המתאימה על ידי הרופא: 'בראש וראשונה אל תגרום נזק' […] אינו רלוונטי לרפואה. כל התרופות העומדות לרשותו של הרופא עלולות לגרום לנזק. לפיכך הבסיס להחלטה על שימוש בתרופה מסוימת הוא המאזן בין תועלת לנזק.

הפרק האחד-עשר – בין בריאות ליופי: פרדוקס ההשמנה – מטפל אף הוא בנושא שמעורבת בו לא רק רפואה טהורה, אלא גורמים אינטרסנטים נוספים. אינדקס BMI מסווג את בני האדם לארבע קבוצות: שדופים – פחות מ-18.5 BMI, רזים – 18.5 עד 25, שמנמנים – 25 עד 30, שמנים – מעל 30. במשך שנים היה מקובל לחשוב כי ככל שמתרחקים מן הטווח של הרזים, הסכנות הבריאותיות מתגברות. תפיסה זו עולה בקנה אחד עם תפיסת היופי, ותעשיות שלמות, הסובבות סביב המירוץ להרזיה, ניזונות ממנה. עם השנים נצברו ראיות לפיהן משקל עודף של השמנמנים קשור בירידה משמעותית בתמותה מכל הסיבות: לשמנמנים יש יתרון הישרדותי, שאף נעשה משמעותי יותר בחולים במחלות כרוניות. השמנמנים מהווים 35% מהבוגרים בארה"ב, פוטנציאל שוק עצום לתעשית ההרזיה, והראיות החדשות מוצנעות.

הפרק השנים-עשר – זירת הגלדיאטורים: הומיאופתיה – נוגע שוב בנושא טעון ומעורר אמוציות. באמצעות נושא זה המחבר מטפל בתחום של פרסום בכתבי עת מדעיים.

הפרק השלושה-עשר – אילוץ שנהפך לאסטרטגיה: פרפור פרוזדורים, וגם הפרק הארבעה-עשר – הסגידה לנורמליות: סוכרת – עוסקים שניהם בשאיפה לנרמל כל סטיה, גם אם מוכח שהנרמול מזיק. במקרה של פרפור חדרים, האופציות הן תהליך שמביא לנרמול ובעקבותיו מתן תרופות לשמירה על הקצב, או ריסון הפרפור לכדי פרפור אטי. במקרה של סוכרת השאיפה היא להביא את רמת הסוכר אל הנורמה, שאיפה הכרוכה במאבק סיזיפי מתסכל. מסתבר שהנרמול, למרות היותו האופציה האינטואיטיבית, אינו בהכרח האופציה המיטבית.

פרקים אחרים בספר עוסקים בהיבטים פרקטים נוספים, ומוקדשים לנושאים הללו: כולסטרול וטרשת עורקים, כירורגיה ליתר לחץ דם, הורמונים חלופיים בגיל המעבר, זיהומים צולבים בבתי חולים (סובב במידה רבה סביב איגנץ זמלווייס, שסיפורו הונצח על ידי מורטון תומסון בספר הבלתי נשכח "זעקת האמהות"), מחלות נפש דכאון ופסיכאטריה, מחלת מפרקים ניוונית, שיטיון הזיקנה ומחלת אלצהיימר (לא ידעתי שמדובר בשתי מחלות שונות), וניתוחים בריאטריים.

הספר נאמן לכותרתו ומתייחס רובו ככולו לצד של הרופא. יחד עם זאת גם חולים יוכלו להפיק תועלת מרובה מן הידיעה שהרפואה אינה שוקטת על שמריה, אלא מתעדכנת ללא הרף, ולפיכך תורות סדורות של אתמול אינן בהכרח הפרקטיקה המועדפת של היום, ויש לשמור על ראש פתוח ועל גמישות כשבאים לבחור בין אפשרויות טיפול. לא יזיק גם להיות מודעים לאינטריגות ולאינטרסים הרוחשים מאחורי הקלעים, להפעיל חשיבה ביקורתית, ולא ללכת שולל אחר פתרונות שיתרונם המדומה נובע מיחסי ציבור. כפי שכותב בנימין מוזס, "הפרקטיקה הרפואית, חשוב לזכור, היא מדע של יחידים", ולכן יש לעמוד על הזכות לשותפות בהחלטות, שכן "דיאלוג עם החולה, המשקלל את רצונותיו, שאיפותיו ומגבלותיו, חיוני כדי לקבל החלטה המשרתת את האינטרסים של החולה ושלו בלבד".

בעיני המוטו "העז לדעת" טריוויאלי וראוי לעידוד. "להיות רופא בעידן הבערות מרצון" מעניק הצצה מקיפה ומעניינת אל מורכבות הפרקטיקה הרפואית, הוא רלוונטי, כתוב בשפה הנהירה גם לקורא הבלתי מקצועי, ואני ממליצה על קריאתו.

מאגנס

2017

להיות בן תמותה / אטול גוואנדה

%d7%9c%d7%94%d7%99%d7%95%d7%aa-%d7%91%d7%9f-%d7%aa%d7%9e%d7%95%d7%aa%d7%94

כותרת משנה: הרפואה ומה שחשוב בסוף החיים

הבעיה ברפואה, ובמוסדות לטיפול בחולה ובזקן שהיא מצמיחה, אינה שיש להם השקפה לא נכונה על מה שעושה את החיים לבעלי משמעות. הבעיה היא שאין להם שום השקפה. המוקד של הרפואה צר. מקצועות הרפואה מתמקדים בתיקון הבריאות, לא בתמיכה בנשמה. ובכל זאת – וזהו הפרדוקס הכאוב – החלטנו שהם-הם שיקבעו במידה רבה איך נחיה בערוב ימינו. זה יותר מחצי מאה אנחנו מטפלים בסבלות המחלה, ההזדקנות והתמותה כבעיות רפואיות. זהו ניסוי בהנדסה חברתית, להפקיד את גורלנו בידי אנשים שמיומנותם הטכנית מוערכת יותר מאשר הבנתם בצורכי האדם.

ד"ר אטול גוואנדה, רופא מנתח, מומחה לרפואת הציבור וראש המרכז לחדשנות, עוסק בספר בדרכים להתמודד עם סוף החיים. מחציתו הראשונה של הספר מוקדשת לטיפול בזקנים הזקוקים לסיוע, ומחציתו השניה לחולים סופניים בני כל הגילים.

הספר נפתח בסקירת ההיסטוריה של הטיפול בזקנים, והשינויים שחלו בה בהשפעת הטכנולוגיה והדמוגרפיה. הכותב מספר על סבו ההודי, שנפטר בגיל 110, ועד יומו האחרון חי על אדמתו, מוקף בני משפחתו. לדבריו, החברה השתנתה עם השנים, ופתרון כמה דורות המתגוררים יחדיו כבר אינו רלוונטי לתקופתנו עם התפתחות האידיאל של "האני העצמאי". במקביל הוא מספר על סבתה של אשתו האמריקאית, שהתאלמנה בגיל צעיר יחסית, ובחרה לחיות לבדה חיים עצמאיים, עד שלא היתה מסוגלת לטפל בעצמה, ושוכנה במוסד סיעודי, הטוב ביותר שיכלו ילדיה למצוא עבורה. באמצעות סיפורה הוא עומד על ליקויי הדרך בה החברה מטפלת בזקניה, כשהיא מקדישה את מלוא תשומת הלב לבריאותם הגופנית ולבטחונם, אך אינה מקשיבה לצורכיהם האמיתיים.

סופנו שאנחנו מגיעים למוסדות שממלאים כמה וכמה יעדים חברתיים […] אבל לעולם לא את היעד החשוב לאנשים ששוכנים בהם: איך לחיות חיים שראוי לחיותם כשאנחנו חלשים ושבריריים ולא יכולים לדאוג לעצמנו עוד.

דיור מוגן, או דיור נתמך, כמו גם המוסדות הסיעודיים, הם בעבור המתגוררים בהם כלא, לא בגלל כוונות רעות, אלא בשל מסגרת ומשטר. למען נוחותם של המטפלים, יש שעת השכמה, יש "פס יצור" של רחצה-הלבשה-האכלה, ולא נותר מקום לאינדיבידואליות, לתחושה של עצמאות ושל חיים בעלי ערך. כך, לדוגמא, הוא מספר על סבתה של אשתו:

אליס בוודאי הרגישה שהיא עברה את הגבול לארץ זרה, ולעולם לא יורשה לה לעזוב אותה. שומרי הגבול היו ידידותיים וטובי מזג. הם הבטיחו לה מקום נחמד שתקבל בו טיפול טוב. אבל היא לא רצתה שמישהו יטפל בה; היא רק רצתה לחיות חיים משלה. ושומרי הגבול טובי המזג האלה לקחו את המפתחות שלה ואת דרכונה. עם ביתה אבדה לה השליטה על חייה.

פה ושם נעשים נסיונות ליצור פתרונות דיור מותאמים יותר, גמישים יותר, ומעניין לקרוא עליהם.

גם במחצית המוקדשת לזיקנה וגם בזו המוקדשת לחולים סופניים, הסופר מייחס חשיבות מרובה לגישה הנכונה של הרופאים כלפי מטופליהם. הוא מתאר שלושה סוגי קשרים – פטרנלי, שבו הרופא הוא יודע-כל וסמכותי, אינפורמטיבי, שבו הרופא מתאר אפשרויות אך אינו מאפשר בחירה, ופרשני, שבו ניתן משקל להעדפותיו של החולה בהנתן לו המידע הרלוונטי. הוא מטיף, כמובן, לסוג הקשר האחרון, ולהקדשת זמן משמעותי לשיחות עם החולה כדי להבין כיצד הוא רוצה לנהל את מחלתו, ובהתאם לכך להגיע להחלטות שיתאימו לו בנקודות קריטיות. הוא מספר על מחלתו ומותו של אביו, ועל האופן בו אפשרו לו להחליט על עומק הטיפול בו ועל אופיים של ימיו האחרונים.

אטול גוואנדה יוצא נגד הגישה הרפואית לנסות עוד ועוד טיפולים שלא יסייעו לחולים, במחיר פגיעה קשה בערך החיים. לדעתו, המרדף הזה אחר האפשרויות הקלושות ביותר אמנם אינו פסול, אך הוא נובע לעתים מחוסר יכולת להתמודד עם תקוותיהם הבלתי מציאותיות של החולים, ובא תמיד על חשבון ההתכוננות לתוצאה הסבירה יותר של המוות.

הרתיעה שלנו מלבחון ביושר את חווית ההזדקנות והגסיסה מגדילה את הנזק שאנו מסבים לאנשים ושוללת מהם את הנחמות היסודיות שהן זקוקים להן יותר מכל. באין השקפה קוהרנטית איך אנשים יכולים לחיות חיים מוצלחים עד הסוף ממש, הנחנו לגורלנו להשלט בידי ציוויי הרפואה, הטכנולוגיה ואנשים זרים.

הספר עוסק בשלל נושאים נלווים לנושא המרכזי. בין השאר הוא עוסק במנגנונים הביולוגיים של ההזדקנות, ברתיעה מפניה למומחי גריאטריה, בירידה המשמעותית במספר הסטודנטים לרפואה הבוחרים להתמחות ברפואה גריאטרית ובחוסר תמיכה תקציבית ממשלתית, בהמתת חסד ועוד. הכותב מתאר זקנים וחולים סופניים אותם פגש במסגרת עבודתו, וסיפוריהם, כמו גם התיחסותו אליהם, מרגשים עד דמעות.

הספר אינו קל לקריאה, גם משום שלא נעים לחשוב על הזיקנה הצפויה (כאשר הפנטזיה השלטת היא שאנחנו יכולים להיות חסרי גיל, הדרישה הלא נוחה של הגריאטרים היא שנשלים עם כך שאיננו חסרי גיל), ועל המחלות שאולי ייקרו בדרכנו. אבל הוא ראוי מאוד לתשומת לב, גם משום שכולנו בני תמותה, ובכך הוא נוגע לכל קורא, והן משום שרובנו ייאלצו להתמודד בשלב מסוים עם חוסר האונים והיסורים של אנשים קרובים ללבנו, וכדאי שניתן את הדעת על הדרכים בהן נוכל לאפשר להם חיים בעלי ערך עד הרגע האחרון.

אתה לא צריך לוותר על האוטונומיה שלך רק מפני שאתה זקוק לעזרה בחייך […] יהיו אשר יהיו המגבלות והיסורים שאנחנו מתמודדים אתם, אנחנו רוצים לשמור על האוטונומיה – החרות – לכתוב את ספור חיינו. זו עצם המהות של בן אנוש.

"להיות בן תמותה" הוא ספר חשוב, מרגש ומומלץ.

Being Mortal – Atul Gawande

עם עובד

2016 (2014)

תרגום מאנגלית: עתליה זילבר